ГАУ отмечает, что государственная политика в этой области оказывает существенное влияние на показатели здоровья населения Латвии, которые не улучшаются в течение длительного времени, хотя эта область здравоохранения является одной из приоритетных в стране.
Список возмещаемых лекарств для лечения онкологических заболеваний лишь частично соответствует международным клиническим рекомендациям, и только для некоторых диагнозов обеспечивается финансируемая государством базовая терапия и непрерывность лечения, подчеркивает ГАУ.
Раннее выявление онкологических заболеваний имеет решающее значение для обеспечения более успешного лечения, однако с 2017 года доля онкологических заболеваний, выявленных на ранних стадиях, не увеличилась. Раннее выявление может быть достигнуто у здоровых людей путем регулярных ежегодных профилактических осмотров у терапевта и скрининга, а также у пациентов с симптомами или жалобами на здоровье. Однако при малейших подозрениях необходимо ускорить дальнейшее обследование с помощью так называемого «зеленого коридора» и последующего скрининга.
ГАУ отмечает, что ежегодный профилактический осмотр у семейного врача является первой упущенной возможностью. Семейные врачи обязаны раз в год проводить профилактический осмотр взрослого населения, который полностью покрывается из государственного бюджета. Однако в период с 2017 по 2021 год в среднем только 14% взрослых прошли такой осмотр, и с каждым годом эта доля снижается. Эти данные также подтверждают критически низкий уровень комплаентности пациентов в Латвии.
ГАУ отмечает, что количество врачей общей практики с каждым годом уменьшается, не происходит достаточной смены поколений и преемственности, а также сохраняется нехватка врачей общей практики.
По заключению аудита, второй упущенной возможностью является организованный государством скрининг для раннего выявления онкологических заболеваний. В Латвии проводятся четыре вида скрининга рака: шейки матки, молочной железы, кишечника и предстательной железы. Хотя анализ данных, полученных в ходе аудита, подтверждает очевидный факт, что раннее выявление рака чаще происходит у пациентов, которые ранее проходили скрининг, уровень ответов на него невысок — значительно ниже запланированного МЗ и рекомендованного европейскими рекомендациями.
О крайне недостаточном уровне скрининга свидетельствует и тот факт, что лишь небольшая часть пациентов с диагнозом «рак» ранее проходила скрининг: от 2% при раке простаты, 20% при раке кишечника, 32% при раке молочной железы до 40% при раке шейки матки.
Одной из причин, выявленных в ходе аудита, является неорганизованность и распределение обязанностей. Спустя всего 14 лет после введения скрининга в секторе здравоохранения выяснилось, что Центр профилактики и контроля заболеваний (ЦПКЗ) является учреждением, ответственным за управление скринингом, хотя он всегда отвечал за реализацию политики в области профилактики заболеваний. В результате, в течение многих лет Латвия рассылала приглашения и получала статистические данные о населении, которое откликнулось на приглашение и прошло скрининг, не предпринимая никаких целенаправленных действий по улучшению реагирования и профилактики.
По мнению аудиторов, усилия МЗ по работе с целевыми группами носят пассивный и формальный характер. Бумажные письма-приглашения являются устаревшим инструментом, врачи общей практики недостаточно обращаются к пациентам и не мотивируют их на прохождение скрининга, а врачи общей практики являются единственными врачами, приглашающими пациентов на скрининг рака кишечника и предстательной железы.
Например, 15% семейных врачей не выдали ни одного набора для обследования на рак кишечника, что, по оценкам аудиторов, означает, что около 56 000 пациентов его не получили. Также никто не проверяет, действительно ли целевые группы получили приглашение на скрининг.
ГАУ отмечает, что скрининг не имеет смысла и не достигает своей цели, если после первого скрининга при малейших подозрениях не проводятся дальнейшие исследования и лечение. К сожалению, единой государственной процедуры информирования пациентов о результатах скрининга не существует. Сообщение результатов остается на усмотрение каждого медицинского учреждения, и если самые настойчивые пациенты узнают об этом сами, то другие могут остаться без ответа, не осознавая риска.
Зеленый коридор» в реальности также не работает, говорится в заключении аудита. МЗ ввел «зеленый коридор» в 2016 году, чтобы пациенты с подозрением на онкологическое заболевание могли получить необходимые для диагностики медицинские услуги в приоритетном порядке — вне общей очереди и в срок не более 10 рабочих дней.
Однако только 25% пациентов получили услуги в течение 10 рабочих дней, а среднее время от обращения к врачу общей практики до постановки диагноза составляет 195 дней вместо ожидаемых 65 дней, или в три раза больше.
Одной из причин этого является отсутствие решения для пациентов, у которых уже подтвержден онкологический диагноз, но потребность в соответствующих медицинских услугах обосновывается в процессе лечения. Аудиторы не ставят под сомнение необходимость этих услуг для пациентов с подтвержденным диагнозом, но отмечают, что в «Зеленом коридоре» практически все пациенты возвращаются в ту же очередь, поскольку 92% обследований проводится пациентам с уже подтвержденным онкологическим диагнозом.
Аналогичным образом, хотя МЗ и ввел организованный государством скрининг, он не проводит мониторинг и анализ преемственности услуг после скрининга. В ходе аудита было установлено, что некоторые пациенты не проходили финансируемые государством последующие обследования, когда им это было необходимо. В этих случаях скрининговые исследования и затраченные на них ресурсы были потрачены впустую.
Несмотря на то, что онкология является одним из приоритетных направлений здравоохранения, МЗ не планирует возмещение лекарственных средств в соответствии с потребностями онкологических больных, и ни министерство здравоохранения, ни онкологические больные не могут рассчитывать на стабильное дополнительное финансирование в долгосрочной перспективе.
Несмотря на то, что МЗ принимает меры по увеличению финансирования возмещения расходов на онкологические препараты, оно выделяется не в плановом порядке, и дополнительные средства не всегда включаются в базовые расходы государственного бюджета, что приводит к новому запросу на следующий год. План совершенствования медицинского обслуживания в области онкологии на 2022-2024 годы также не получает полного финансирования.
В то же время ГАУ отмечает, что цены на возмещаемые лекарства для лечения онкологических заболеваний в Латвии являются самыми высокими в Балтии. При включении препарата в список возмещаемых лекарств к оптовой и аптечной наценке, рассчитанной по определенным формулам, добавляется цена производителя и применяется НДС 12%.
МЗ не может обосновать, каким образом устанавливаются пределы допустимых оптовых и аптечных наценок, от которых напрямую зависит конечная цена, по которой государство возмещает стоимость лекарств, а также количество лекарств и число пациентов, которые могут быть обеспечены в связи с ограниченным государственным финансированием. Более того, если в Литве и Эстонии фиксированная наценка оптовиков и аптек применяется после того, как лекарство достигает определенной цены, то в Латвии действующие механизмы позволяют неограниченно увеличивать наценку оптовиков.
ГАУ отмечает, что существующие государственные механизмы означают, что пациенты не имеют равного доступа к лекарственным средствам, необходимым им в случае распространенного онкологического заболевания, угрожающего жизни. В Латвии возмещение стоимости лекарственных средств не основано на потребностях пациентов. Недостаточно, чтобы лекарства были терапевтическими и экономически эффективными, так как они включаются в список возмещаемых лекарств только при наличии дополнительного финансирования.
Несмотря на то, что препараты включены в список как подходящие для лечения онкологических диагнозов, в ряде случаев эти препараты вообще не используются для лечения соответствующих диагнозов, не применяются более или являются устаревшими методами лечения, не соответствующими международным клиническим рекомендациям. Это приводит к тому, что пациенты с одним диагнозом могут получить лечение, а с другим — нет.
Кроме того, по мнению аудиторов, решение о включении в перечень препаратов, признанных терапевтически и экономически эффективными, но требующих для своего включения дополнительных государственных средств, не отслеживается и не является открытым для общественности, поскольку в открытом доступе отсутствует информация о том, какие препараты будут включены и в каком порядке.
Если в перечне нет препарата, соответствующего диагнозу и лечению пациента, то пациент должен иметь возможность обратиться за возмещением стоимости необходимого препарата в индивидуальном порядке, в том числе в случаях, когда препарат не включен в перечень из-за отсутствия финансирования, но является терапевтическим и экономически эффективным. Хотя процедура возмещения предусматривает 100%-ное возмещение в таких случаях, существует ограничение в 14 228 евро на одного пациента за 12-месячный период. Этот лимит не пересматривался с 2006 года, и МЗ не располагает историческими данными и обоснованиями, на основании которых он был установлен. Между тем, онкологические пациенты с диагнозом, по которому лекарство включено в перечень, платят в среднем 49 560 евро за 12 месяцев.
Аудит показал, что не все онкологические заболевания лечатся в соответствии с международными клиническими рекомендациями: сравнение лекарственной терапии, финансируемой государством, и лекарственной терапии, основанной на международных рекомендациях, по 11 распространенным онкологическим заболеваниям показало, что почти во всех случаях терапия, финансируемая государством, была неполной или недостаточной и неэффективной.
Из 11 диагнозов, включенных в аудиторскую выборку, только рак яичников и неметастатический рак кишечника лечатся в Латвии в соответствии с рекомендациями. Аналогично, хотя все онкологические диагнозы подлежат возмещению, 39% диагнозов в Латвии покрываются базовой терапией, 35% — непрерывностью лечения, и только 27% диагнозов полностью покрываются как базовой терапией, так и непрерывностью лечения.
Кроме того, этот список не имеет рациональной связи с возмещением стоимости лекарств в индивидуальном порядке. Например, если на конкретный онкологический диагноз распространяется препарат, который вообще не используется, или препарат назначается при этом диагнозе, но конкретный пациент с этим диагнозом не имеет права на возмещение в силу специфических ограничений на назначение, установленных Государственной службой здравоохранения (ГСЗ), то и в возмещении на индивидуальной основе этому пациенту отказывается, поскольку препарат «якобы включен в список».
Аболиня отмечает, что «скорее всего, это следствие ограниченного государственного финансирования, но, по мнению аудиторов, такие действия не только несправедливы, нелогичны и абсурдны, но и унизительны для онкобольных».
В Латвии онкологические заболевания подлежат обязательной регистрации — информация о пациентах собирается для статистических целей в регистр пациентов, который ведет ГСЗ. ГАУ отмечает, что регистр не функционирует должным образом, поскольку данные об онкологических пациентах, собранные в нем, являются некачественными и неполными. Например, по состоянию на июнь 2023 г. последние доступные данные были опубликованы в 2019 г., и они до сих пор обозначены как «предварительные».
Чтобы сделать данные об онкологических пациентах более доступными, в 2022 году был запущен новый онкологический регистр, ответственность за который взяли на себя ГСЗ и Рижская Восточная клиническая больница (РВКБ), а финансирование составило около 1,6 млн евро.
Однако аудиторам не удалось получить информацию о плане управления проектом нового онкологического регистра, а МЗ в ходе аудита пришло к выводу, что РВКБ совершенно не компетентен обеспечивать создание и функционирование регистра пациентов национального уровня, в результате чего ответственность была передана обратно ГСЗ, а выделенные средства были вложены в акционерный капитал РВКБ в декабре 2022 года, причем около 900 000 евро было выделено на приобретение не предусмотренного бюджетом медицинского прибора.
ГАУ отмечает, что на момент проведения аудита дальнейшие перспективы нового проекта «Онкологический регистр» оставались неясными.