Паллиативный уход в Латвии: обнаружен целый ряд проблем 1

Госконтроль считает, что паллиативный уход в Латвии не является полноценной составляющей здравоохранения, так как не созданы предпосылки для создания системы паллиативного ухода в соответствии с потребностями пациентов и она не обеспечивается эффективно на всех уровнях здравоохранения. Критически недостаточно амбулаторных услуг паллиативного ухода, в результате чего большинство пациентов попадают в больницы, емкость которых недостаточна.

Как отмечено в ревизии, несмотря на то, что в целом пациенты с неизлечимыми заболеваниями получают услуги здравоохранения в практиках семейных врачей, лишь пятая часть этих пациентов получила более обширное обслуживание, чем регуляция глюкозы, уход за ранами, измерения артериального давления. Важной услугой для таких пациентов является уход на дому, например, введение медикаментов, энтеральное питание через зонд, установка мочевого катетера и кишечной стомы и уход в связи с ними, однако эти услуги получили не более 3% пациентов.

В более сложных случаях специализированный паллиативный уход у специалиста по паллиативному уходу или в кабинете паллиативного ухода получили чуть более 100 человек за год, при этом региональное покрытие очень ограничено, и основная часть услуг была оказана в Риге, говорит Госконтроль.

Госконтроль высоко оценивает расширение спектра услуг паллиативного ухода, но отмечает, что судить о его эффективности сейчас рано, к тому же в 2024 году он запланирован для небольшого количества - 3078 - пациентов паллиативного ухода.

Как отмечает Госконтроль, из-за недостаточных амбулаторных услуг паллиативного ухода больницы переполнены. Международная практика, в свою очередь, свидетельствует о том, что лишь небольшая часть пациентов паллиативного ухода нуждается в сложных обследованиях и манипуляциях, которые возможны только в больницах. Проведенный в ходе ревизии анализ данных показал, что в Латвии в больницы в отделениях паллиативного ухода и другого профиля помещено всего 50% нуждающихся в паллиативном уходе пациентов, при этом большинство из них специализированное паллиативное обслуживание получали в клинических университетских больницах высшего уровня.

Емкость больниц недостаточна. Об этом свидетельствуют очереди, фактическое количество госпитализаций, которое ежегодно меньше, чем запланированное в начале года, а также неизрасходованное финансирование. Сейчас услуги паллиативного ухода обеспечивают семь из девяти больниц, которые квалифицируются на оказание этих услуг, а Национальная служба здравоохранения (НСЗ) не выяснила возможностей всех больниц по обеспечению услуги паллиативного ухода, что важно для обеспечения региональной доступности, подчеркивает Госконтроль.

Согласно подсчетам ревизоров, оказание амбулаторных услуг паллиативного ухода в целом более затратно по сравнению с услугой в больнице. В результате правильной организации услуги паллиативного ухода пациент может получить в соответствующий момент наиболее соответствующий его нуждам уход и в целом государству это обошлось бы в меньшую сумму. В то же время высокие расходы кабинета паллиативного ухода и низкое количество уникальных пациентов (в среднем 38 в год) дают основания поставить под вопрос дальнейшую работу кабинетов паллиативного ухода. Различные услуги паллиативного ухода и условия их получения вызывают неравное отношение к пациентам, у которых одни и те же потребности в здравоохранении, заключил Госконтроль.

По оценке ревизоров, паллиативное обслуживание получают не все пациенты, которые в нем нуждаются. Так, в 2022 году оплаченный государством паллиативный уход получили 12 000 пациентов, в свою очередь, согласно подсчетам Госконтроля, он потребовался бы не менее чем 21 000 человек. "В соответствии с международными правилами хорошей практики необходимость паллиативного ухода за конкретным пациентом определяется с учетом состояния его здоровья и симптомов заболевания. В Латвии же паллиативный уход отнесен к установленным диагнозам, среди которых нет нескольких указанных Всемирной организацией здравоохранения наиболее распространенных диагнозов, пациентам которых также может потребоваться паллиативный уход. При этом в Латвии есть такие услуги специализированного паллиативного ухода, которые могут получить только пациенты с установленными диагнозами.

Госконтроль акцентирует внимание на том, что в 2023 году в стране было всего 15 сертифицированных специалистов паллиативного ухода, десять из которых были трудоспособного возраста, и лишь один из них работу по специальности паллиативного ухода указал в качестве основной. По прогнозам ревизии, к 2030 году число специалистов сократится до семи.

При этом подсчитано, что необходимое в Латвии количество коек для паллиативного ухода только для ухода за онкопациентами может составлять от 94 до 188 коек, а сейчас в больницах всего 92 койки.

Содержание паллиативного ухода, особенно в больницах, не стандартизировано, поэтому на практике оно отличается, рассказали в Госконтроле. Только в этом году в силу вступило включенное в закон о медицине всеобъемлющее определение паллиативного ухода, которому из существующих услуг паллиативного ухода соответствует только услуга мобильной команды по месту жительства. Кроме того, это единственная непосредственно доступная пациентам паллиативного ухода услуга, включающая как медицинскую, так и социальную составляющую.

Госконтроль также обращает внимание, что в Латвии длительное время нет соответствующих клинических руководящих принципов паллиативного ухода за зарегистрированными взрослыми пациентами, которые можно было бы применять при лечении, контроле качества и надзоре. Не определено, какой персонал должен быть обеспечен, какие услуги должны быть оказаны, следует ли в отделении паллиативного ухода обеспечить непрерывный врачебный надзор, не определены требования по охране личного пространства. При этом и не установить обязательную оценку показателей качества паллиативного ухода в больнице для анализа и повышения качества услуг, критикует Госконтроль.

Ревизия обращает внимание на то, что Министерство здравоохранения не располагает информацией о фактически израсходованном финансировании на обеспечение паллиативного ухода. Согласно подсчетам ревизоров, в 2020-2022 годах на оплату амбулаторных услуг паллиативного ухода в год в среднем расходовалось 1,1 млн евро, и, в соответствии с предоставленной НСЗ информацией, на обеспечение услуг паллиативного ухода в больницах - среднем 2,4 млн евро в год. А на новую услугу мобильной команды, выезжающей по месту жительства пациента, в 2024 году запланировано финансирование в размере 6,8 млн евро.

В ходе ревизии было констатировано, что это очередной случай, когда у Минздрава нет данных о потребностях паллиативного ухода в стране. В его распоряжении имеются лишь данные о пациентах, нуждающихся в паллиативном уходе, которые уже получили ту или иную услугу.

Наряду с этим Госконтроль обращает внимание на недостатки в расчете тарифов на здравоохранение и бюрократию в условиях оплаты медицинских услуг. В случае паллиативного ухода установленный Кабинетом министров тариф на лечение одного пациента не рассчитан в соответствии с методологией НСЗ. В результате за четыре года больницы потеряли почти миллион евро. При этом в ходе ревизии констатировано, что университетские и региональные больницы фактически оказывают различные услуги паллиативного ухода, поэтому, по мнению Госконтроля, экономически необоснованно устанавливать одинаковую оплату.

По подсчетам ревизоров, в случае дифференцированного тарифа за трехлетний период возникла бы экономия средств на сумму 58 000 евро, что, например, могло бы дать возможность 40 пациентам получить паллиативный уход в университетской больнице.